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院士王永炎:新型冠状病毒感染的肺炎从寒疫论治。中国工程院王永炎院士神预测了“2020冬至发生疫情”
王永炎,中医内科学、神经内科学专家,中国工程院院士,中国中医科学院名誉院长。1997年至1998年担任北京中医药大学校长;1997年当选中国工程院院士;1998年至2001年担任中国中医研究院院长; 2001年担任中国中医科学院名誉院长、科技委员会主任委员;2002年担任国家自然基金委重大计划项目专家指导组组长;2012年被聘为中央文史研究馆馆员。主要从事中医内科医疗、教学、科学研究,主要研究方向是中医药防治中风病与脑病的临床与基础研究。

中国中医科学院中医临床基础医学研究所作为中医药抗新冠病毒感染的肺炎的专家组及科研组支持单位,根据临床一线获取的症状信息,结合武汉的气候学特点及相关疫病文献,认为新冠肺炎属于中医“寒疫”范畴,病因涉及毒、燥、湿、寒诸因素,并对其病机及证候、治法、方药等进行了初步探究。

新冠肺炎属于中医疫病中的“寒疫”范畴。汉代张仲景在《伤寒论》序中述其宗族亡者众多,伤寒十居其七,说明张氏家族所患伤寒非普通外感伤寒,应属寒性疫病。晋代王叔和在《伤寒例》中首次明确提出“寒疫”概念,隋唐及宋以来,“寒疫”的内涵多隐含在“伤寒”、“时气”或“天行”、“阴毒伤寒”等病名中。明代张三锡《医学六要》指出:“天久淫雨,湿令流行,民多寒疫”,认为湿邪可以导致寒疫。民国以来,对寒疫病因的认识更加深入,《重订通俗伤寒论》指出,寒疫是寒邪夹杂戾气或秽湿所产生的传染性疾病。梳理历代疫病相关文献,寒疫可以归纳为因感受非时暴寒或阴寒疫毒之气所致的急性流行性传染性外感疾病的总称,包括寒湿疫、寒燥疫等。

寒疫的第一种情况是感受非时暴寒导致的疫病。《伤寒论》称为“时行寒疫”,文中叙述道:“从春分以后,至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。三月四月,或有暴寒,其时阳气尚弱,为寒所折,病热犹轻;五月六月,阳气已盛,为寒所折,病热则重;七月八月,阳气已衰,为寒所折,病热亦微。其病与温及暑病相似,但治有殊耳。” 认为时行寒疫是感受非时暴寒折遏时令阳气所致的流行性疾病。

《说疫全书》亦云:“寒疫……当天气方温热之时,而凄风苦雨骤至,毛窍正开,为寒气所束,众人同病,乃天实为之,故亦得以疫名也。”《松峰说疫》曰:“寒疫。不论春夏秋冬,天气忽热,众人毛窍方开,倏而暴寒,被冷气所逼即头痛、身热、脊强。感于风者有汗,感于寒者无汗。”

以上文献都认为寒疫是由于感受触冒暴寒邪气所引发的急性流行性疾病。这种非时暴寒往往是由于天时本温暖或温燥而突然出现异常寒冷气候,寒邪郁滞温热或温燥令气而发病。这种寒疫的特点初起可表现为短暂的表寒证,随即表现为表寒里热证,或者初起即为表寒里热证,入里传变可发生他病。寒疫的第二种情况是感受寒性的疫毒之气导致的疫病。

《疫证治例》云:“风寒暑湿燥火六气失时,是谓六沴。沴气之作……中其毒者,率由口鼻入,稽留气道,蕴蓄躯壳,病发为疫,证类伤寒。”这种疫毒之气可以与寒邪或寒湿、寒燥之邪夹杂而导致寒疫发生。即《治疫全书》所言“既感疫气,又伤风寒,或暴感风寒兼染疫气者,寒疫二邪一时混合”。《伤寒指掌》也说:“天久阴雨,湿寒流行,脾土受伤,故多寒疫寒湿”。这种寒疫的特点是以临床多见阴寒征象。

最新讯息《科学》:“新型冠状病毒,武汉华南海鲜市场并非唯一来源”一文提到,武汉首例患者确诊时间是2019年12月1号,可以判断2019年12月份之前这次疫病就发生了。从湖北气象局官网收集到的关于武汉2019年下半年以来的气候情况如下:2019年7月20日以来至11月底,以武汉为首的鄂东地区气温较常年同期偏高,造成该地区发生近40年来最为严重的伏秋连旱。2019年11月份武汉地区总体气候特点:平均降水量偏少2成,燥湿寒温起伏,气候变化较大。上旬天气干旱温燥,中下旬出现1次强冷空气和2次寒潮,下旬则出现轻中度阴雨,表现为燥湿寒温起伏的气候特点。

紧接着12月1日到15日气温较往年为高,为少见暖冬又无降雨,加重了温燥,而12月下旬到1月中间阴雨不断。2020年1月湖北省出现三次较大范围雨雪过程。月平均气温偏高0.8℃;相对湿度偏大8%,排历史同期第1位。出现了湿寒气候。

总起而言,以武汉为首的鄂东地区从7月下旬至11月底表现的气候特点是前期持续的干旱温燥,中末期突然的湿寒天气,燥湿寒温起伏,气候变化显著。2006年总第153期《自然与人》(双月刊)第3页刊载路透社香港报道病毒在秋冬季节最为活跃。寒性气候可以降低人体免疫力,忽热忽冷的异常气候更能够改变病原体生存环境,使病原体短期内大规模繁殖或发生变异,并削弱受灾人群的抵抗力和自身调节功能,从而诱发疫病的流行。

根据气候特点的分析:武汉11月份中下旬之前,长时间的气候温燥,骤然遇到强冷空气,即暴寒。其后,12月1日出现第一例肺炎患者,此后逐渐增多,疫病发生情况与气候条件相吻合。12月上中旬气候温热,为少见暖冬,后面气温下降,尤其是12月下旬以后,降雨增多,1月份气温高而湿度大,湿大于寒,气候凸显阴冷湿寒特点,以上都符合历代文献中寒疫的发生条件。

正如前面提及《疫证治例》所述,风寒暑湿燥火六气失时可以产生疫疠之气,2019年12月16日之前的武汉的秋冬季而言,伏秋连旱,暖冬气候以及骤然暴寒都是燥寒之气失时,因而产生疫毒邪气。这个时期病因是疫毒夹杂伏燥和寒邪。2019年12月16日开始,武汉阴雨天气增多,空气湿冷,此时病因为疫毒夹杂伏燥和湿寒。

长期的温燥气候,导致温燥之邪久伏于肺,易伤肺而咳。清代医家喻昌在《医门法律·卷五》言:“秋伤于燥,冬生咳嗽。”燥邪伤肺的咳嗽主要表现为干咳。据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》,干咳为本病主要表现。

此外,从中医的五运六气的“三年化疫”理论看,三年前是2017丁酉年,《黄帝内经•刺法论》云:“丁酉失守其位……三年变疠。”《黄帝内经•本病论》也说:”丁酉未得迁正者,即地下丙申少阳未得退位者……后三年化疠。丁酉年是阳明燥金司天,该年秋冬季气候燥象较著,故其影响三年后的“伏邪”是伏燥,上述报道的大部分病例干咳少痰、咽干咽痛等主要症状都与伏燥相符。

公元1919~1920年冬春之交,浙江临海疫病盛行,死亡枕藉,根据清代《伏瘟证治实验谈》的记载,当时气候特点与武汉的气候特点极其相似。

下面是该文记载:“己未秋冬之交,自寒露至冬至,三月不雨,两间燥烈之气,达于极点。人身一小天地,天地既燥,人处其间,亦未有不燥者。《经》云:秋之为病在肺。燥气上受,首先犯肺,肺病不已,逆传心包。此燥气之邪感于前,伏于上焦心肺之间,为发生疫症之本因也。

自小寒以后,至庚申春之春分三月之间,恒雨恒风,昕夕不休,寒冽之气,逼人太甚。间或雷霆大震,阳气暴泄,肌腠不密,感邪更易......此冬寒之邪感于后,中于表层太阳之经,为发生疫症之续因也。如其人先感秋燥之邪,伏藏体内,再伤于寒,其病即发,此己未冬月发生疫症之原因也。”

此外书中记载的疫病症状与此次肺炎有很大的相似性。“一种肺金本脏之现症。初起恶寒,旋即发热,咳嗽,胸闷,喘急不得卧,痰多、嗌燥,咯不得出,口渴不多饮,食思缺乏,头部有汗,大便或秘或泄。状甚危急,然死者不过十之二三。”

疫毒夹杂寒邪或湿寒之邪从口鼻而入,侵袭气道,与伏燥搏结,壅塞肺胸,毒湿寒燥邪气伤及肺气和胸中宗气,导致肺失宣肃,气机逆乱,升降出入失常,水液输布失调;宗气不能帮助心行血,肺状橐龠,终端肺泡血络气血交阻,动静脉短路,进而乏氧,血停成瘀,水湿、瘀血、毒邪进一步加重了肺胸的气机逆乱,形成恶性循环。

病机转化特点:初期多见表寒里热、虚实夹杂证;中期素体阳盛,可转化为表里俱热的实热证,若素体阳虚,可出现阳虚寒凝证;若热毒邪气逆传心包,或毒邪内陷,肺气衰败,可致内闭外脱之危急证侯。

本病主要病位在肺,其次病位在表卫、脾胃。1月29日,世界权威医学杂志《柳叶刀》发表了有关2020年1月1日至1月22日进入武汉金银潭医院的99例新型冠状病毒肺炎患者的论文中,显示患者临床表现有咳嗽的占82%,呼吸急促的占31%。说明本次疫病的主要病位在肺。而11%的患者出现了肌肉疼痛,头痛(8%),说明其次病位在卫表。此外,据现在武汉诊疗的中医专家发现,本病初起多伴纳差,恶心、便溏等消化道症状,说明脾胃也是本病的病位。

疫毒邪气可以具有寒热属性,也可以不具有寒热属性。如明•吴又可《温疫论》就认为疠气是不同于六淫,非风、非寒、非暑、非湿的特异邪气。《治疫全书》也说:“惟六气之外,沴厉所钟,非风非寒,非暑非湿,非燥非火,而实为风寒暑湿燥火之极,致郁勃飞扬,发为延蔓传症。如瘟疫、痢疟、泄泻、麻痘之类”。认为疫厉之气是不同于风寒暑湿燥火的一种传染性的疫气。这种疠气可以与六淫邪气夹杂表现为寒热燥湿症状。如《伤寒指掌》:“大疫发时,或挟寒,或挟暑,所谓兼六淫也。”

就本次武汉情况来讲,从《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》提及部分患者仅表现为低热、轻微乏力,尤其重型和危重型患者可为中低热甚至无明显发热,提示病性偏于寒性。多数患者咽干、燥咳及部分患者恶心、呕吐、腹泻的症状表现,说明病程中明显存在肺燥和脾湿,这是由于疫毒夹杂温燥和湿寒所致。同时多数患者初起乏力,是毒邪容易损伤正气的表现。此外,毒邪闭阻,气机升降出入障碍,容易导致血瘀。

所以本次新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎表现为寒热夹杂,燥湿错综,虚实并见的病理性质,病机特点是“毒、燥、湿、寒、虚、瘀”,炎症与呼吸窘迫并存。

本次新冠肺炎属于疫病,从中医疫病理论认为则属于疫毒或秽毒作祟,因此首要治法是逐秽解毒。诚如《温热暑疫全书》引喻嘉言瘟疫论所言:“邪既入,则以逐秽为第一义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。”解毒之法首选祛秽解毒法,即用气清性洁、芳香辛烈之品以化浊避秽,宣通气血。代表方如《疫证治例》芦根方、升降散、藿香正气散,太乙紫金片等。《重订通俗伤寒论》就认为疠毒无论与风寒或湿邪夹杂,均可加紫金片辟秽解毒。此外清热解毒、温阳解毒等方药,临床上可根据症状选择使用。
此外,毒邪入里,容易痹阻气机,故疏利气机,通解表里是治疗疫病要义。对此,《伤寒翼·商瘟疫感而遂发之治》有所论述:“疫之法也不一......但治之大法,始终宜于疏利,通解表里为主。”具体而言,可以辛温、辛凉解表,配合攻逐泻下,通瘀破结,及和解表里、开达膜原等法。

用药方面尤其要重视气味辛烈的药物的使用,气味辛烈之品性多温燥,味辛发散,性烈窜冲,故能行气通窍,疏泄腠理。疫疠邪气不外秽浊毒恶,致病原理是从气道侵入,痹阻气机,进而导致诸险证。得辛烈温燥之药,行气发散除寒,则腠开窍通寒去,既驱邪外出,又恢复正常生理机能,疫病自愈。具体药物如蓬莪术、草果、木香、苍术、香附、羌活等。

由于疫毒属于毒邪,具有毒烈性,容易损伤人正气,因此治疗疫病整个过程都要注意顾护正气,随证加入扶正的相关药物。

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